XIII JAEM. BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES

Apellidos                                                                                                      Nombre                                               DNI

NRP                                                                  Correo-e                                                                              Teléfono                  Móvil

Domicilio                                                                                                                                  Población                                       CP

DATOS PROFESIONALES

Cuerpo al que pertenece                                                                  Nombre del Centro                                                                  Teléfono

Tipo                                  Situación laboral                                    Nivel educativo

      

Dirección del Centro                                                                                                                        CP                Localidad

 

DATOS PARA LAS XIII JAEM

Sociedad a la que pertenece                                                                                                                                Asiste como

PRESENTA:     Ponencia            Comunicación                 Taller                           Zoco                    Medios necesarios para su exposición

                                                                                                       

Núcleo temático                                                                                                                                                        Nivel al que va dirigida

                 

Título

Otras personas de la comunicación, taller, zoco o panel

Nombre del documento word  con la comunicación completa y el resumen

FORMA DE PAGO

Talón nominativo nº                                                                Transferencia Fecha:             Cantidad

Acompañante:

            

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