ENCUESTA SOBRE EL CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL
Varón
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Mujer
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¿ Fumas ?
SI
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NO
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Edad:
10-12 años
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13-15 años
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16-18 años
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18-20 años
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Más de 20 años
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¿ Tus padres fuman ?
Madre
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Padre
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Ambos
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¿ Cuántos cigarrillos fumas al día ?
1 a 7
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8 a 15
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16 a 30
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31 a 45
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Más de 45
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¿ Qué tabaco fumas ?
Negro
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Rubio
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Puros
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Pipa
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¿ A qué edad comenzaste a fumar ?
8 a 10
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11 a 13
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14 a 16
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17 a 20
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Más de 20
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Fumas más:
Cuando estás sólo
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En el Instituto
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Con los amigos/as
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Cuando estás nervioso/a
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Porque lo prohiben
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Otras situaciones
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¿ Te molesta el humo del tabaco ?
SI
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NO
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¿ Has fumado en alguna ocasión ?
SI
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NO
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¿ Sabes que el tabaco es cancerígeno (favorece el cáncer de pulmón) ?
SI
€
NO
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¿ Te preocupa que sea cancerígeno ?
SI
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NO
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¿ Algún familiar tuyo ha fallecido por cáncer de pulmón ?
SI
€
NO
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¿ Tus padres saben que fumas ?
SI
€
NO
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¿ Tomas bebidas alcohólicas ?
SI
€
NO
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¿ Qué bebida alcohólica bebes con más frecuencia ?
Vino
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Cerveza
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Cubatas
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Whisky
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Licores
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Otras bebidas
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¿ Tus padres toman bebidas alcohólicas ?
Madre
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Padre
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Ambos
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¿ Cuándo bebes ?
A diario
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Fines de semana
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De vez en cuando
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¿ Con qué edad empezaste a beber ?
8 a 10
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11 a 13
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14 a 16
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17 a 20
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Más de 20
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¿ Sabes que el alcohol afecta al hígado ?
SI
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NO
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¿ Cuánto bebes al día aproximadamente ?
Una copa o cerveza
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De 2 a 4 copas o cervezas
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Más de 4 copas o cervezas
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¿ Algún familiar tuyo ha fallecido por lesiones en el hígado ?
SI
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NO
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Cuando bebes :
Te relajas
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Ligas más
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Sientes necesidad
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Olvidas los problemas
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Lo haces por alternar
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Otros motivos
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¿ Crees que necesitaríamos más información sobre los problemas del alcohol y el tabaco ?
SI
€
NO
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¿ Te has emborrachado alguna vez ?
SI
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NO
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